Beoordeeld: 01-01-2013
Overdosering met opiaten levert een acute situatie op en kan levensbedreigend zijn. Overdoseringen komen in Nederland relatief weinig voor, waarschijnlijk doordat veel opiaatverslaafden in behandeling zijn en omdat slechts een klein percentage de heroïne intraveneus gebruikt (de rest rookt de heroïne). Vanwege de potentieel fatale afloop zijn er natuurlijk geen gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken beschikbaar en moeten we het doen met goed gedocumenteerde klinische observaties. Mede daarom sluit in dit onderdeel de richtlijn direct aan bij wat daarover in de WHO- en de APA-richtlijn wordt gezegd. Die informatie sluit overigens op haar beurt goed aan bij wat over overdosering wordt gezegd in het Nederlandse Handboek verslaving (Malesevic & Koster, 2009) en het Handboek spoedeisende psychiatrie (Van den Brink, 2006). Omdat de WHO-richtlijn slechts beperkt ingaat op de kenmerken van een opiaatoverdosering, begint deze module met een uitgangsvraag hierover. Vervolgens wordt ingegaan op de inhoud en de evidentie van beschikbare behandelingen.
Het onderwerp 'Crisisinterventie bij overdosering’ wordt verder uitgewerkt in verschillende modules. Specifieke aanbevelingen, onderbouwing,conclusies en overwegingenkunt u vinden in de submodules.
Onderbouwing
Referenties
APA. (2006). Practiceguideline for the treatment of patients with substance use disorders (2nd edition). Washington, DC: American Psychiatrie Association.
Brink, W. van den, Malesevic, T., & Laere, I. van. (2006) Verslaving. In Achilles e.a. (Red.), Handboek spoedeisende psychiatrie. Amsterdam: Benecke.
Dorp, E.L. van, Yassen, A., & Dahan, A. (2007). Naloxone treatment in opioid addiction: The risks and benefits. Expert Opinion on Drug Safety, 6, 125-132.
Gal, T.J. (1989). Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 45, 66-71.
Kelly, A.M., Kerr, D., Dietze, P, Patrick, I., Walker, T., & Koutsogiannis, Z. (2005). Randomised trial of intranasal versus intramuscular naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose. The Medical Journal of Australia, 182, 24-27.
Kerr, D., Kelly, A.M., Dietze, P, Jolley, D., & Barger, B. (2009). Randomized controlled trial comparing the effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose. Addiction, 104, 2067-2074.
Malesevic, T., & Koster, J. (2009). Hoofdstuk 17: Spoedeisende situaties. In I. Franken, & W. van den Brink (Red.), Handboek verslaving (pp. 297-317). Utrecht: De Tijdstroom.
Mégarbane, B., Buisine, A., Jacobs, F., Résière, D., Chevillard, L., Vicaut, E., e.a. (2010). Prospective comparative assessment of buprenorphine overdose with heroin and methadone: Clinical characteristics and response to antidotal treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 38, 403-407.
Merlin, M.A., Saybolt, M., Kapitanyan, R., Alter, S.M., Jeges, J., Liu, J., e.a. (2010). Intranasal naloxone delivery is an alternative to intravenous naloxone for opioid overdoses. American Journal of Emergency Medicine, 28, 296-303.
Robertson, T.M., Hendey, G.W., Stroh, G., & Shalit, M. (2009). Intranasal naloxone is a viable alternative to intravenous naloxone for prehospital narcotic overdose. Prehospital Emergency Care, 13, 512-515.
Wanger, K., Brough, L., Macmillan, I., Goulding, J., MacPhail, I., & Christenson, J.M. (1998). Intravenous vs subcutaneous naloxone for out-of-hospital management of presumed opioid overdose. Academic Emergency Medicine, 5, 293-299.
Wasiak, J., & Clavisi, O. (2002). Is subcutaneous or intramuscular naloxone as effective as intravenous naloxone in the treatment of life-threatening heroin overdose? The Medical Journal of Australia, 176, 495.
WHO. (2009). Guidelines for thepsychosocially assistedpharmacological treatment of opioid dependence. Geneva: WHO.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Indien nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid voor het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn; hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Initiatief en autorisatie
Initiatief:
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Algemene gegevens
Financiering en opdrachtgevers: Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaving (CCBH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In deze aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten ook professionele kennis en ervaringskennis meegenomen, samengevat in de overige overwegingen.
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van hulpverleners in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met opiaatverslaving. Om de implementatie te bevorderen, biedt deze richtlijn aanknopingspunten voor protocollen op plaatselijk, instituuts- of regioniveau en voor transmurale afspraken.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen: psychiaters, psychologen, verslavingsgeneeskundigen, verpleegkundigen en verzorgenden in de verslavingszorg (zie ook ‘Samenstelling werkgroep’).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), onder voorzitterschap van professor doctor Wim van den Brink, hoogleraar psychiatrie en verslaving aan de Universiteit van Amsterdam.
De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep; de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De volgende personen hadden zitting in de werkgroep.
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP):
-Wim van den Brink (voorzitter);
-Hein de Haan;
-Pieter-Jan Carpentier.
- Nederlands Instituut van Psychologen (NIP):
-Gerard Schippers (vice-voorzitter);
-Ellen Vedel.
- Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (WGN):
-Hein Sigling.
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN):
-Chris Loth.
Voor de ontwikkeling van uitgangsvragen, teksten en aanbevelingen is contact gezocht met de Nederlandse Internisten Vereniging om een vertegenwoordiger te leveren met deskundigheid in het onderwerp methadon en QT-verlenging. Daarop is door deze vereniging Gerard Rongen als werk- groeplid toegevoegd.
Klankbordgroep
Bij het vaststellen van de uitgangsvragen en het vaststellen van de conceptversie van de richtlijn is om input gevraagd van de klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroepsverenigingen en belanghebbende partijen. Binnen deze klankbordgroep werd een aparte focusgroep patiëntenparticipatie gevormd. De volgende personen hadden zitting in de klankbordgroep:
- K.A.H. van der Horst, Tactus Verslavingszorg.
- C. Keuch, Cliëntenraad Arkin Jellinek, Amsterdam.
- R. van den Abeele, lsovd.
- R. Ashruf, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
- R. Asma, Cliëntenraad Mondriaan.
- W. Barends, Brijder Verslavingszorg.
- F. Bary, Centrale Cliëntenraad Centrum Maliebaan.
- M. Boonstra, Jellinek.
- J. van Essen, Tactus Verslavingszorg.
- E. Gillet, Cliëntenraad Novadic-Kentron.
- H. Gras, Altrecht.
- M. de Haan, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
- M. Hazenbroek, lsovd.
- C. de Jong, Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland.
- M. Kat, Regiocliëntenraad Brijder Noord-Holland.
- C. Koster, Cliëntenraad Tactus Verslavingszorg.
- W. Los, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
- T. Malesevic, ggz Arkin, cluster Verslaving en Psychiatrie.
- M. Merkx, Nederlandse Vereniging van Psychologen.
- G. van Santen, ggd.
- V. dos Santos, Belangenvereniging Druggebruikers mdhg.
- E. Tolkamp, Cliëntenraad Mondriaan.
- P. Vossenberg, Tactus Verslavingszorg.
Externe deskundigen
Voor vier onderwerpen is specifieke input gevraagd aan externe deskundigen. Voor de wijze van dosering van naloxon bij een overdosering opiaten (module ‘Crisisinterventie bij overdosering’) is informatie gevraagd van de heer D. Kagenaar, anesthesist in het Flevoziekenhuis te Almere. Voor module ‘Crisisinterventie bij overdosering’ (Onderzoek somatische gezondheid) is inbreng gevraagd van de heer R. Jamin, tot 1 januari 2012 arts voor verslavingsziekten. Voor de modules over acupunctuur en ibogaïne zijn teksten geleverd door mevrouw C. de Jong, anesthesioloog-verslavingsarts bij Stichting Miroya en onderzoeker via de afdeling Experimentele Anesthesiologie, amc, Amsterdam. Deze teksten zijn na de commentaarfase bewerkt door de werkgroep en door de heer P. Blanken, senior onderzoeker bij Parnassia Addiction Research Centre (parc), Brijder Verslavingszorg.
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Deze richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en via de websites van de NVvP en ccbh. Naast de richtlijn zelf wordt ook een versie voor patiënten ontwikkeld, in samenwerking met leden van de focusgroep patiëntenarticipatie, uitgevoerd door Stichting Mainline.
Werkwijze
De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van opiaatverslaving. Daartoe zijn uitgangsvragen opgesteld, waarvoor via de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) antwoorden zijn geformuleerd in de vorm van aanbevelingen. De uitgangsvragen zijn besproken met de klankbordgroep en de focusgroep patiëntenparticipatie.
De werkgroep werkte gedurende 24 maanden (9 vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen werd de volgende werkwijze gehanteerd. De Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (WHO, 2009) werd als basis voor de antwoorden gekozen. Deze richtlijn werd daartoe met behulp van het AGREE-instrument als kwalitatief goed beoordeeld door het Trimbos-instituut.
Daarnaast werden twee richtlijnen gebruikt die door NICE (Engeland) zijn ontwikkeld: Drug misuse: Opioid detoxification (nice, 2007a) en Drug misuse: Psychosocial interventions (nice, 2007b). Omdat NICE-richtlijnen algemeen als gouden standaard voor richtlijnontwikkeling worden beschouwd, zijn deze richtlijnen door de werkgroep als kwalitatief goede richtlijnen geaccepteerd zonder een aanvullende AGREE-beoordeling.
De werkgroep heeft besloten dat van publicaties die worden gebruikt voor beantwoording van uitgangsvragen en die in de genoemde richtlijnen worden besproken, geen nieuwe bewijstabellen (evidencetabellen) zouden worden gemaakt. In de literatuurlijsten zal duidelijk worden aangegeven in welke richtlijn een publicatie is gebruikt en beoordeeld. De geïnteresseerde lezer wordt uitgenodigd om in die richtlijnen informatie over de betreffende publicatie en de beoordeling daarvan te lezen.
Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is ook gezocht naar bronnen die zijn gepubliceerd nadat deze richtlijnen zijn gepubliceerd. En omdat de richtlijnen niet alle uitgangsvragen behandelen, zijn eigen zoekacties uitgevoerd in Pubmed, Psychinfo, Medline en de Cochrane Database en Cinahl. Voor zover dergelijke publicaties zijn opgenomen in de conclusies, zijn van die publicaties zo veel mogelijk bewijstabellen gemaakt, waarin beoordeling van de publicaties en samenvatting van de resultaten is opgenomen.
De leden van de redactie hebben richtlijnteksten geformuleerd (bestaande uit, per uitgangsvraag: inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclusies op basis van wetenschappelijke onderbouwing, overige overwegingen en aanbevelingen). Deze teksten werden in de werkgroepbijeenkomsten besproken. Op onderdelen leverden de overige werkgroepleden tekstvoorstellen.
Afrondingsfase
De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die in januari 2012 per e-mail in pdf aan alle betrokken beroepsverenigingen, aan de leden van de klankbordgroep, aan de lpggz en via internet aan het veld ter commentaar aangeboden. Dit commentaar is door de werkgroep verwerkt. Alle commentaar is van een reactie voorzien. Deze commentaartabel is voor het publiek in te zien op de website van de NVvP en via www. ggzrichtlijnen.nl. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn ter autorisatie aan de betrokken verenigingen en het Landelijk Platform GGz (lpggz) aangeboden.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de eerdergenoemde richtlijnen van NICE en WHO. Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane Database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waarvoor dit relevant was ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit literatuurlijsten van opgevraagde bronnen.
Er was onvoldoende financiële ruimte om alle genoemde artikelen te wegen via de uitvoering van nieuwe meta-analyses. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze publicaties toch op te nemen en te gebruiken in de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies. In een volgende versie van de richtlijn kunnen deze publicaties dan gewogen worden.
In de literatuurlijsten per module wordt duidelijk gemaakt welke publicaties afkomstig zijn uit de genoemde richtlijnen, voor welke publicaties er voor deze richtlijn bewijstabellen zijn gemaakt, en welke publicaties wel gebruikt zijn in deze richtlijn, maar waarvan geen formele bewijstabellen zijn gemaakt.
De keuzes voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies en de indeling van niveaus van bewijs van conclusies zijn gebaseerd op de EBRO-methodiek (evidence-based richtlijnontwikkeling). In de volgende tabellen zijn deze indelingen samengevat.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken
Classificatie | Interventie | Diagnostisch accuratesseonderzoek | Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
A1 | Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. | ||
A2 | Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. | Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. | Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B | Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek). | Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. | Prospectief cohort- onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt- controleonderzoek. |
C | Niet-vergelijkend onderzoek. | ||
D | Mening van deskundigen. |
Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 1.2 Niveau van de bewijsvoering in de conclusie
Niveau | Conclusie gebaseerd op |
1 | Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
2 | Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
3 | Eén onderzoek van niveau B of C. |
4 | Mening van deskundigen. |
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Algemene inleiding
- Toepassen
- Farmacotherapeutisch compas
- Methadon en QT verlenging
- Samenvatting richtlijn opiaatverslaving
- Stroomschema Zorgtoewijzing
- Onderzoek